Recomendações de Segurança para o relatório: A-079/CENIPA/2010 / PPEIO

Dados da Ocorrência
16/04/2007
06:10:00 UTC
COLATINA - ES
DESTRUÍDA
PPEIO - HELICÓPTERO
HELIBRAS
AS 350 BA
ACIDENTE

Histórico da Ocorrência

NO DIA 15 ABR 2007, ÀS 22H46MIN, A AERONAVE DECOLOU DO HELIPONTO CEL PM CÍCERO DANTAS DOS SANTOS (SIHC), EM VITÓRIA (ES), COM DESTINO À CIDADE DE COLATINA (ES), PARA REALIZAR O TRANSPORTE DE UMA EQUIPE MÉDICA PARA A CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS NAQUELA LOCALIDADE. NO DIA 16 ABR 2007, ÀS 03H, A AERONAVE DECOLOU DE REGRESSO AO HELIPONTO CEL PM CÍCERO DANTAS DOS SANTOS (SIHC), COM A MESMA TRIPULAÇÃO E PASSAGEIROS, TRANSPORTANDO OS ÓRGÃOS CAPTADOS. COM APROXIMADAMENTE DEZ MINUTOS DE VOO, PRÓXIMO AO DISTRITO DE BARBADOS, SITUADO A 12 KM DO CENTRO DE COLATINA, A AERONAVE COLIDIU CONTRA O SOLO.

FATORES CONTRIBUINTES

FATOR NÍVEL CONTRIBUIÇÃO
FADIGA CONTRIBUIU
PROCESSO DECISÓRIO CONTRIBUIU
CULTURA ORGANIZACIONAL CONTRIBUIU
CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS CONTRIBUIU
COORDENAÇÃO DE CABINE INDETERMINADO
INDISCIPLINA DE VOO CONTRIBUIU
INFLUÊNCIA DO MEIO AMBIENTE CONTRIBUIU
INSTRUÇÃO CONTRIBUIU
JULGAMENTO DE PILOTAGEM INDETERMINADO
PLANEJAMENTO DE VOO CONTRIBUIU
SUPERVISÃO GERENCIAL CONTRIBUIU
OUTRO FATOR INDETERMINADO

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

NÚMERO RS DATA RECOMENDAÇÃO(ÕES) DESTINATÁRIO
231/D/10 12/11/2010 Atuar junto a SENASP, em atividades visando à divulgação, treinamento, formação de cultura aeronáutica e definição de procedimentos dos operadores aéreos policiais e de Defesa Civil. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
230/2010 12/11/2010 Analisar a possibilidade da criação de legislação estabelecendo requisitos específicos para garantir a segurança operacional nas operações aéreas de segurança pública e de defesa civil, inclusive aquelas relativas ao transporte de órgãos para transplante. SECRETÁRIA DA CASA MILITAR DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
229/2010 12/11/2010 Tomar as medidas necessárias para que o NOTAER cumpra o previsto na legislação aeronáutica, no que diz respeito às regras de voo e aos limites de regime de trabalho. SECRETÁRIA DA CASA MILITAR DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
228/2010 12/11/2010 Promover a implementação do curso de Gerenciamento de Recursos de Tripulação (CRM) e do Programa de Gerenciamento do Risco no NOTAER. SECRETÁRIA DA CASA MILITAR DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
227/2010 12/11/2010 Adquirir, para os tripulantes, equipamentos de proteção individual, imprescindíveis para a realização das missões de Defesa Civil. SECRETÁRIA DA CASA MILITAR DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
226/2010 12/11/2010 Adequar o quadro de pilotos com as necessidades operacionais no NOTAER. SECRETÁRIA DA CASA MILITAR DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
225/2010 12/11/2010 Providenciar instrução periódica e permanente de Gerenciamento de Recursos de Cabine (CRM) para todos os tripulantes do NOTAER. GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
224/2010 12/11/2010 Implantar o Método SIPAER de Gerenciamento do Risco (MSGR) ou outro método de gerenciamento de risco congênere, com o propósito de análise de riscos nas missões operacionais sob sua responsabilidade. GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
223/2010 12/11/2010 Manter a escala de voo compatível com o quadro de pilotos disponíveis. GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
222/2010 12/11/2010 Criar e adotar procedimentos que garantam aos pilotos condições ideais para a interrupção de qualquer missão, no momento que sintam problemas relativos à sua condição física, médica ou psicológica. GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
221/2010 12/11/2010 Certificar-se de que sejam adotados, no NOTAER, critérios de supervisão no que concerne aos aspectos relacionados ao voo visual noturno e à influência da fadiga e das diversas variáveis psicológicas na atividade aérea de Defesa Civil. GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
220/2010 12/11/2010 Solicitar ao CENIPA, periodicamente, de acordo com a NSCA 3-10, vagas nos Estágios de Gestão Avançada de Prevenção de Acidentes - Aviação Civil e vagas no Curso de Segurança de Voo. GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
219/2010 12/11/2010 Emitir alertas periódicos aos tripulantes quanto à importância de se manterem sob condições de voo estritamente visuais quando realizando missões sob regras VFR noturno, proporcionando ampla divulgação deste relatório. GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
218/2010 12/11/2010 Incluir no Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos do NOTAER palestras periódicas para os pilotos e tripulantes concernentes aos riscos e aos procedimentos de segurança operacional aplicáveis aos voos sob condições meteorológicas adversas. GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
217/2010 12/11/2010 O Núcleo de Operações e Transporte Aéreo (NOTAER) da Casa Militar do Estado do Espírito Santo deverá confeccionar um Manual de Doutrina, que defina a forma de emprego do helicóptero nas Operações Aéreas de Defesa Civil, obedecendo aos parâmetros previstos nas legislações vigentes. GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO