Recomendações de Segurança para o relatório: A-067/CENIPA/2009 / PRMBK

Dados da Ocorrência
17/07/2007
21:54:00 UTC
SÃO PAULO - SP
DESTRUÍDA
PRMBK - AVIÃO
AIRBUS INDUSTRIE
A320-233
ACIDENTE

Histórico da Ocorrência

NO DIA 17 JUL 2007, ÀS 17H 19MIN (HORÁRIO LOCAL – 20:19 UTC), A AERONAVE AIRBUS MODELO A-320, DE MATRÍCULA PR-MBK, REALIZANDO O VÔO JJ3054, DECOLOU DE PORTO ALEGRE (SBPA) COM DESTINO AO AEROPORTO DE CONGONHAS, EM SÃO PAULO (SBSP). HAVIA UM TOTAL DE 187 PESSOAS A BORDO DA AERONAVE, SENDO SEIS TRIPULANTES ATIVOS E 181 PASSAGEIROS (INCLUINDO CINCO TRIPULANTES EXTRAS E DUAS CRIANÇAS DE COLO). AS CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS REINANTES NA ROTA E NO DESTINO ERAM ADVERSAS, LEVANDO A TRIPULAÇÃO A EFETUAR ALGUNS DESVIOS. ATÉ O MOMENTO DO POUSO, O VÔO TRANSCORREU NORMALMENTE. A AERONAVE OPERAVA COM O REVERSOR DO MOTOR NÚMERO 2 DESATIVADO, CONFORME PREVISTO NA LISTA DE EQUIPAMENTOS MÍNIMOS (MEL-MINIMUM EQUIPMENT LIST). DE ACORDO COM INFORMAÇÕES PRESTADAS À TWR POR TRIPULAÇÕES QUE HAVIAM POUSADO ANTERIORMENTE, A PISTA EM USO EM CONGONHAS (35L) ENCONTRAVA-SE MOLHADA E ESCORREGADIA. DURANTE O POUSO, ÀS 18H 54MIN (HORÁRIO LOCAL – 21:54 UTC), A TRIPULAÇÃO OBSERVOU QUE OS GROUND SPOILERS NÃO HAVIAM DEFLETIDO E A AERONAVE, QUE NÃO DESACELERAVA COMO O PREVISTO, PASSOU A PERDER A RETA PARA A ESQUERDA, VINDO A SAIR DA PISTA LATERALMENTE E A CRUZAR A AVENIDA WASHINGTON LUÍS, COLIDINDO COM UM EDIFÍCIO NO QUAL FUNCIONAVA UM SERVIÇO EXPRESSO DE CARGAS (TAM EXPRESS) DO PRÓPRIO OPERADOR E UM POSTO DE COMBUSTÍVEIS. TODAS AS PESSOAS A BORDO FALECERAM. ALÉM DESSAS, OUTRAS DOZE PESSOAS QUE SE ENCONTRAVAM NO EDIFÍCIO DA TAM EXPRESS TAMBÉM PERECERAM EM DECORRÊNCIA DESTE ACIDENTE. A AERONAVE FICOU TOTALMENTE DESTRUÍDA COMO CONSEQÜÊNCIA DO IMPACTO E DO GRANDE INCÊNDIO, QUE PERDUROU POR MUITAS HORAS. O POSTO DE COMBUSTÍVEIS SOFREU DANOS SEVEROS NA ÁREA DE SUA LOJA DE CONVENIÊNCIAS E EM ALGUNS VEÍCULOS LÁ ESTACIONADOS. O EDIFÍCIO DA TAM EXPRESS SOFREU DANOS ESTRUTURAIS QUE DETERMINARAM SUA POSTERIOR DEMOLIÇÃO.

FATORES CONTRIBUINTES

FATOR NÍVEL CONTRIBUIÇÃO
ANSIEDADE INDETERMINADO
DOR INDETERMINADO
PERCEPÇÃO CONTRIBUIU
ESTRESSE INDETERMINADO
CAPACITAÇÃO E TREINAMENTO INDETERMINADO
SISTEMAS DE APOIO CONTRIBUIU
CLIMA ORGANIZACIONAL INDETERMINADO
APLICAÇÃO DE COMANDOS INDETERMINADO
COORDENAÇÃO DE CABINE CONTRIBUIU
ESQUECIMENTO DO PILOTO INDETERMINADO
INDISCIPLINA DE VOO INDETERMINADO
INFLUÊNCIA DO MEIO AMBIENTE INDETERMINADO
INSTRUÇÃO CONTRIBUIU
JULGAMENTO DE PILOTAGEM INDETERMINADO
PLANEJAMENTO GERENCIAL CONTRIBUIU
PLANEJAMENTO DE VOO INDETERMINADO
POUCA EXPERIÊNCIA DO PILOTO CONTRIBUIU
SUPERVISÃO GERENCIAL CONTRIBUIU
PROJETO CONTRIBUIU

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

NÚMERO RS DATA RECOMENDAÇÃO(ÕES) DESTINATÁRIO
184/A/09 27/10/2009 Promover ampla divulgação do conteúdo deste relatório, especialmente para seu público interno, para as empresas aéreas regidas pelo RBHA 121 e para as administrações aeroportuárias. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
195/D/09 27/10/2009 Aperfeiçoar as atividades educacionais previstas no Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos da empresa, de modo a garantir o entendimento, por parte do público interno, da finalidade e das formas de utilização de cada uma das ferramentas de reporte voluntário do SIPAER, ressaltando as responsabilidades do Elo-SIPAER da empresa referentes ao tratamento das informações recebidas. TAM LINHAS AÉREAS
194/D/09 27/10/2009 Aperfeiçoar a ferramenta de reporte voluntário através da rede corporativa de computadores da empresa, de modo que a identificação do relator deixe de ser um campo obrigatório do sistema, evitando com isso a inibição da participação dos funcionários nos processos de prevenção de acidentes. TAM LINHAS AÉREAS
193/D/09 27/10/2009 Estabelecer mecanismos que assegurem a efetiva comunicação das falhas, maus funcionamentos e defeitos à ANAC prevista no RBHA 121. TAM LINHAS AÉREAS
183/A/09 27/10/2009 Aperfeiçoar os processos de regulação de modo a permitir a adoção, de imediato, de medidas preventivas referentes a situações conhecidas, evitando que a morosidade em tais processos diminua e eficiência da prevenção. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
189/D/09 27/10/2009 Submeter à aprovação prévia da ANAC todo e qualquer projeto que implique em alteração ou restauração de pavimento de pista de pouso e decolagem (qualquer que seja a denominação de seu objeto, tais como: reforma, recapeamento, recuperação etc.) e que possa implicar em alteração nos coeficientes de atrito, de macrotextura, ou de qualquer outra característica que possa afetar o desempenho das aeronaves nas operações de pouso e decolagem. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
188/D/09 27/10/2009 Aprimorar os processos de supervisão da execução de obras realizadas na área de movimento dos aeródromos sob sua administração, ou em outras áreas que possam impactar, de algum modo, as operações neles conduzidas, de modo a assegurar o atendimento a todos os requisitos do respectivo projeto aprovado. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
187/D/09 27/10/2009 Aperfeiçoar as atividades educacionais previstas no Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos da empresa, de modo a garantir o entendimento, por parte do público interno da finalidade e das formas de utilização de cada uma das ferramentas de reporte voluntário do SIPAER, ressaltando as responsabilidades do Elo-SIPAER da empresa referentes ao tratamento das informações recebidas. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
186/D/09 27/10/2009 Intensificar, nos Exercícios de Emergência Aeronáutica Completos (EXEAC), a necessidade de uma coordenação entre os órgãos de segurança pública e de defesa civil com as organizações do COMAER, de modo a assegurar aos investigadores do SIPAER as condições de atuação no local do acidente o mais rápido possível, sem prejuízo à segurança. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
185/D/09 27/10/2009 Adotar as providências cabíveis de modo a permitir o início dos processos de certificação dos aeroportos sob sua administração ainda não certificados e cuja certificação seja mandatória nos termos da regulamentação vigente. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
180/A/09 27/10/2009 Avaliar a implantação de áreas de segurança de fim de pista (RESA), conforme previsto no RBAC 154/2009, nos aeródromos incluídos nos critérios estabelecidos pelo RBAC 139, comunicando à Organização da Aviação Civil Internacional as eventuais diferenças encontradas no Brasil em relação às normas e práticas recomendadas pelo Anexo 14 da Convenção sobre Aviação Civil Internacional. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
179/A/09 27/10/2009 Implementar ações de fiscalização no sentido de que sejam iniciados e/ou concluídos os processos de certificação de todos os aeroportos cuja certificação seja mandatória nos termos da regulamentação em vigor. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
178/A/09 27/10/2009 Aprimorar os mecanismos de fiscalização, de modo a assegurar que os operadores mantenham a rastreabilidade dos eventos, por meio de mecanismos adequados de registro e de backup. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
177/A/09 27/10/2009 Rever o processo de aceitação do Manual Geral de Manutenção (MGM) da TAM Linhas Aéreas, considerando o impacto que o agrupamento de panes monitoradas pelo sistema de qualidade, para correção durante a realização dos cheques maiores, pode ter sobre a segurança de vôo. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
176/A/09 27/10/2009 Aprimorar os mecanismos de fiscalização, de modo a assegurar que os operadores efetivamente comuniquem os casos de falhas recorrentes e de falhas, maus funcionamentos e defeitos, em conformidade com o RBHA 21. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
198/D/09 27/10/2009 Estudar a conveniência de emitir uma orientação específica quanto ao alcance da aplicabilidade dos dispositivos que fazem referência a Fatores Humanos no contexto da certificação de projetos e da aeronavegabilidade continuada contemplados no Anexo 8 da Convenção sobre Aviação Civil Internacional. ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL (ICAO)
197/A/09 27/10/2009 Reiterar a importância da utilização do monitoramento dos dados de vôo na detecção e acompanhamento de desvios de padronização, assegurando a implementação das ações preventivas necessárias (tais como treinamento adicional, revisão de procedimentos etc.), assim como o fornecimento do apropriado *feedback* aos tripulantes. TAM LINHAS AÉREAS
196/A/09 27/10/2009 Reiterar, junto aos pilotos, a importância de se observar a fraseologia prevista para as comunicações com os órgãos de controle de tráfego aéreo, especialmente no que concerne ao fornecimento das informações precisas referentes ao número de pessoas a bordo, autonomia e aeródromo de alternativa. TAM LINHAS AÉREAS
192/A/09 27/10/2009 Revisar os procedimentos e os controles estabelecidos para os registros efetuados nas fichas RTA (Relatório Técnico da Aeronave) com o objetivo de impedir os erros de interpretação e/ou de entendimento decorrentes de ilegibilidade, rasuras, falta de padronização quanto ao idioma utilizado e falta de dados. TAM LINHAS AÉREAS
191/A/09 27/10/2009 Revisar os processos de controle dos registros de manutenção com o objetivo de assegurar o adequado gerenciamento do risco associado às combinações de panes agrupadas para monitoramento pelo sistema de qualidade, nos casos previstos no item 4.3.1 do MGM. TAM LINHAS AÉREAS
190/A/09 27/10/2009 Revisar os processos de controle dos registros de manutenção com o objetivo de assegurar a necessária rastreabilidade dos eventos. TAM LINHAS AÉREAS
182/A/09 27/10/2009 Revisar a regulamentação vigente, em coordenação com o Departamento de Controle do Espaço Aéreo, observando as normas e práticas recomendadas emitidas pela Organização de Aviação Civil Internacional, de modo a estabelecer procedimentos, atribuições e responsabilidades quanto à suspensão e à liberação das operações de pouso e decolagens nos aeródromos em decorrência da impraticabilidade temporária ou da mudança das características físicas e/ou operacionais das pistas. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
181/A/09 27/10/2009 Revisar os dispositivos da IAC 2328-0790, de modo incluir, na regulamentação pertinente, o requisito de submeter à aprovação prévia pela ANAC todo e qualquer projeto do qual decorra alteração ou restauração de pavimento de pista de pouso e decolagem (qualquer que seja a denominação de seu objeto, tais como: reforma, recapeamento, recuperação etc.) e que possa implicar em alteração nos coeficientes de atrito, de macrotextura, ou de qualquer outra característica que possa afetar o desempenho das aeronaves nas operações de pouso e decolagem. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
095/A/08 02/06/2008 Estudar a necessidade de estabelecer um plano de contingência para o acompanhamento das rotinas técnico-operacionais e de manutenção da empresa TAM Linhas Aéreas S/A, de modo a assegurar que as práticas por ela utilizadas garantam a operação com segurança e atendam a todos os requisitos estabelecidos na regulamentação vigente AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
010/A/07 16/05/2008 Assegurar a real eficácia da instrução teórica, considerando: a viabilidade da adoção de sistemas de treinamento que utilizam o computador (CBT) como ferramenta de base para o aprendizado# e a necessidade de se estabelecer mecanismos para o melhor acompanhamento e a avaliação do método de ensino aplicado nesta fase. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
016/A/08 16/05/2008 Unificar a gestão dos treinamentos teóricos e práticos dos tripulantes, com a finalidade de proporcionar maior controle da qualidade na formação e nas reciclagens. TAM LINHAS AÉREAS
015/B/08 16/05/2008 Estabelecer processos de treinamento diferenciados para a formação e a reciclagens de pilotos, tomando por base o acompanhamento de desempenho de tripulantes mencionado na RSV (A) 14/A/08 - CENIPA. TAM LINHAS AÉREAS
014/A/08 16/05/2008 Aperfeiçoar os processos de acompanhamento e desempenho de tripulantes ao longo de sua vida operacional na empresa, desde o início da instrução, de modo a permitir a oportuna correção de desvios operacionais. TAM LINHAS AÉREAS
013/A/08 16/05/2008 Reavaliar o seu Programa de Treinamento, buscando adequá-lo às reais necessidades da operação e considerando: a necessidade de um melhor acompanhamento das condições técnico-operacionais dos tripulantes# a adequação da carga horária atualmente adotada# e a eficácia da metodologia empregada no treinamento teórico. TAM LINHAS AÉREAS
012/A/08 16/05/2008 Realizar auditoria interna em todos os processos conduzidos no âmbito da empresa, relacionados à operação, treinamento e manutenção, visando ao levantamento de não conformidades quanto à regulamentação vigente, bem como, à aferição da eficácia dos mesmos. TAM LINHAS AÉREAS
028/C/08 16/05/2008 Aperfeiçoar os seus mecanismos de acompanhamento, permitindo uma maior pró-atividade na identificação de perigos e no gerenciamento dos riscos associados aos aspectos intervenientes à operação das empresas regidas pelo RBHA 121. CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
011/A/07 18/04/2008 Reavaliar os requisitos estabelecidos para a formação e a reciclagem dos tripulantes técnicos do segmento da aviação regido pelo RBHA 121, notadamente quanto à grade curricular e à carga horária, buscando melhor adequá-los às reais necessidades observadas junto aos operadores. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
026/A/08 18/04/2008 Reafirmar, junto aos seus tripulantes, a política da empresa quanto à adoção de arremetidas como ferramentas de prevenção, de modo a torná-la mais clara e expressa, e a evitar eventuais desvios que comprometam a segurança operacional. TAM LINHAS AÉREAS
025/A/08 18/04/2008 Aperfeiçoar os critérios e as práticas para a divulgação de mudanças de procedimenotos operacionais, buscando-se assegurar da atualização de todos os tripulantes, fomentar seus comprometimentos e permitir uma maior interação entre estes e o setor de operações. TAM LINHAS AÉREAS
024/B/08 18/04/2008 Estabelecer processos sistematizados que permitam, ao setor de prevenção da empresa (SAFETY) o adequado gerenciamento dos riscos associados às atividades operacionais, nestes incluídos os impactos decorrentes de decisões adminstrativas, em conformidade com os preceitos difundidos pela OACI referentes ao SMS (Safety Management System). TAM LINHAS AÉREAS
023/A/08 18/04/2008 Criar programas para a divulgação de ensinamentos colhidos em investigações de segurança operacional (oriundos de acidentes, de incidentes com elevado grau de risco, relatórios de prevenção, etc) que adotem práticas que não se restrinjam à utilização de correio eletrônico, mas que favoreçam o envolvimento pessoal dos funcionários do setor de segurança de vôo (SAFETY) e demais funcionários. TAM LINHAS AÉREAS
022/A/08 18/04/2008 Reestruturar as atividades de prevenção conduzidas pelo setor de segurança de vôo (SAFETY), considerando a possibilidade de contar, nos demais setores da empresa, com elementos credenciados pelo SIPAER, de modo a aumentar a capilaridade daquele setor (SAFETY) e, conseqüentemente, aprimorar a mentalidade de segurança na empresa e aumentar a eficácia da prevenção. TAM LINHAS AÉREAS
021/A/08 18/04/2008 Estabelecer processos sistematizados para a supervisão das atividades de treinamento, técnico-operacionais e de manutenção, nos diferentes níveis gerenciais, buscando a atuação coordenada dos diversos setores da empresa em proveito da segurança nas operações. TAM LINHAS AÉREAS
020/B/08 18/04/2008 Reestruturar a instrução de CRM, com a finalidade de elevar a percepção quanto à influência da cultura organizacional no desempenho do tripulante e de tê-la como um elemento permanentemente favorável para a segurança das operações. TAM LINHAS AÉREAS
019/A/08 18/04/2008 Estabelecer critérios para que a ocupação do assento da direita das cabines de comando das aeronaves seja limitada a: co-pilotos# instrutores# ou comandantes em curso de formação de instrutor. MODIFICAÇÃO DA RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA Por solicitação do destinatário da Recomendação de Segurança e acatamento do CENIPA, o seguinte texto passou a vigorar: "Estabelecer critérios para que a ocupação do assento da direita das cabines de comando das aeronaves seja limitada a: copilotos, instrutores, examinadores credenciados e comandantes em curso de formação de instrutor. Fica autorizada, também a ocupação o assento da direita das cabines de comando das aeronaves por comandantes que componham tripulações de revezamento ou compostas, durante a fase de cruzeiro." TAM LINHAS AÉREAS
018/A/08 18/04/2008 Criar mecanismos de incentivo que proporcionem motivação para os Instrutores de Vôo, bem como o reconhecimento da importância desta função. TAM LINHAS AÉREAS
017/A/08 18/04/2008 Estabelecer mecanismos que assegurem a padronização dos Instrutores de Vôo, com a finalidade de aprimorar os treinamentos, de melhorar a aderência aos procedimentos operacionais previstos e de proporcionar familiarização e experiência para o instrutor na operação da aeronave no assento da direita. TAM LINHAS AÉREAS
027/C/08 18/04/2008 Avaliar a necessidade de reestruturar a disposição dos textos contidos nos manuais da aeronave A-320, de modo a facilitar a agilizar o seu manuseio, sobretudo durante o vôo. AIRBUS COMPANY
175/A/07 28/12/2007 Acompanhar e avaliar, em coordenação com a EASA, em termos de requisitos de segurança e de prazo para sua implementação, a proposta de modificação da lógica de atuação dos sistemas responsáveis pela desaceleração da aeronave A-320, para que considere a intenção clara da tripulação em pousar e assegure a efetividade na desaceleração, mesmo com posicionamento equivocado dos manetes. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
171/A/07 28/12/2007 Acompanhar e avaliar, em coordenação com a EASA, em termos de requisitos de segurança e de prazo para sua implementação, a proposta de modificação do sistema de aviso *RETARD* da aeronave A-320, de modo que o mesmo execute somente a função para a qual foi projetado, qual seja, avisar a tripulação para posicionar as manetes de potência na posição *IDLE*. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
177/A/07 28/12/2007 Avaliar, para as aeronaves certificadas sob RBHA 25, as vantagens e as desvantagens de se utilizar o reversor antes de se verificar a deflexão dos *ground spoilers* e estudar a necessidade de se estabelecer o procedimento mais apropriado do ponto de vista da Segurança de Vôo. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
169/A/07 28/12/2007 Estudar, em coordenação com os órgãos de certificação estrangeiros e fabricantes de aeronaves, a necessidade do estabelecimento de procedimento para as aeronaves certificadas sob o Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica - RBHA 25, para a fase de pouso, definindo ação corretiva por parte da tripulação quando os *ground spoilers* não defletirem após o toque. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
173/A/07 28/12/2007 Estabelecer critérios de certificação sob o Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica - RBHA 25 que exijam que os projetos de aeronave já certificados e os projetos de aeronave em processo de certificação tenham seus sistemas de controle de potência e sistemas de alerta otimizados, de modo a permitir a identificação de condições nas quais as manetes de potência sejam equivocadamente posicionadas durante as fases críticas de vôo. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
172/A/07 28/12/2007 Emitir, no curto prazo, uma Diretriz de Aeronavegabilidade para que o projeto de Tipo da aeronave A-320 inclua um sistema de alarme que permita à tripulação identificar quando do posicionamento equivocado das manetes e tomar as ações corretivas necessárias para manter a segurança da operação. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
176/A/07 28/12/2007 Avaliar as vantagens e as desvantagens de se utilizar o reversor antes de se verificar a deflexão dos *ground spoilers* na aeronave A-320 e estabelecer o procedimento mais apropriado do ponto de vista da Segurança de Vôo. AIRBUS COMPANY
168/A/07 28/12/2007 Estabelecer procedimento para as aeronaves modelo A-320, para a fase de pouso, definindo ação corretiva por parte da tripulação quando os *ground spoilers* não defletirem após o toque. AIRBUS COMPANY
174/A/07 28/12/2007 Melhorar a lógica de atuação dos sistemas responsáveis pela desaceleração da aeronave A-320, para que considere a intenção clara da tripulação em pousar e assegure a efetividade na desaceleração, mesmo com posicionamento equivocado dos manetes. AIRBUS COMPANY
170/A/07 28/12/2007 Otimizar o sistema de aviso *RETARD* da aeronave A-320, de modo que o mesmo execute somente a função para a qual foi projetado, qual seja, avisar a tripulação para posicionar as manetes de potência na posição *IDLE*. AIRBUS COMPANY
156/A/07 18/12/2007 Divulgar à comunidade aeronáutica brasileira, através de DIVOP (Divulgação Operacional) e dos demais meios de comunicação existentes, o conteúdo dessas Recomendações de Segurança de Vôo (RSV), a fim de manter elevadas a percepção e a Consciência Situacional - CS. CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
154/A/07 18/12/2007 Reformular os procedimentos utilizados no processamento dos Relatórios de Prevenção - RELPREV, de forma a priorizar o pronto conhecimento pelas Administrações Aeroportuárias Locais (AAL) e sua imediata análise, deliberação e execução das ações de prevenção pertinentes. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
153/A/07 18/12/2007 Providenciar o reposicionamento e/ou a calibração do nível de iluminação dos refletores do pátio de estacionamento do novo terminal de passageiros do aeroporto de Congonhas (SBSP) - São Paulo, a fim de evitar o ofuscamento dos pilotos durante as operações de pouso e decolagem na pista principal (17R / 35L). EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
155/A/07 18/12/2007 Implementar procedimentos que estabeleçam a participação ativa da AAL na supervisão de obras nos seus aeroportos, visando garantir o pleno conhecimento das modificações físicas implantadas e a compatibilização de práticas operacionais. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
146/A/07 22/11/2007 Estabelecer procedimentos para que os operadores do RBHA 121 realizem treinamento, em simuladores de vôo, de arremetidas no solo, após a não atuação de *spoilers* e/ou freios, com a finalidade de demonstrar as características de performance da aeronave nessas condições. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
144/A/07 22/11/2007 Estabelecer procedimentos para que os operadores do RBHA 121 insiram, no brifim de descida, uma análise da distância de pista necessária para pouso e os procedimentos a serem adotados, caso não ocorra a atuação de *spoilers* e/ou freios. Tal análise tem como finalidade definir o início imediato de uma arremetida, caso necessário. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
149/A/07 22/11/2007 Estudar a necessidade de se estabelecer parâmetros para a realização de abastecimento econômico pelos operadores do RBHA 121, quando prosseguindo para pouso em condições limites do envelope de pouso. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
148/A/07 22/11/2007 Avaliar a conveniência de estabelecer treinamento de pouso com reverso desativado para os operadores do RBHA 121, com a finalidade de implementar o treinamento nesta condição. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
145/A/07 22/11/2007 Estudar a viabilidade de se estabelecer procedimentos para que os operadores do RBHA 121 insiram, no procedimento após o toque no pouso, a confirmação da atuação de *spoilers*, antes da aplicação do reverso. Esta seqüência tem como finalidade viabilizar uma arremetida no solo, caso não haja atuação de *spoilers*. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
147/A/07 21/11/2007 Atualizar a documentação pertinente para oficializar os procedimentos recomendados nas RSV 144, 145 e 146. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
143/A/07 02/10/2007 Estudar a conveniência de adequar a operação de suas aeronaves aos aeroportos por elas caracterizados como sendo de *operação em condição especial*, considerando a possibilidade de não realizar pousos e decolagens nas situações de reversor pinado. EMPRESAS RBHA 121
061/A/07 19/09/2007 Divulgar à comunidade aeronáutica brasileira, através de DIVOP (Divulgação Operacional) e dos demais meios de comunicação existentes, o conteúdo dessas Recomendações de Segurança de Vôo (RSV), a fim de manter elevada a percepção e a Consciência Situacional - CS. CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
058/A/07 19/09/2007 Apresentar, para aprovação da Agência Nacional de Aviação Civil, um plano especial de manutenção para a pista17R/35L (principal) do Aeroporto de Congonhas (SBSP), com base na avaliação dos resultados obtidos pelo procedimento determinado na Recomendação de Segurança de Vôo - RSV (A) 57/A/07 - CENIPA. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
057/A/07 19/09/2007 Realizar, com *periodicidade máxima quinzenal*, medições do coeficiente de atrito e da macro-textura superficial da pista 17R/35L (principal) do Aeroporto de Congonhas (SBSP), para avaliar a evolução desses parâmetros, em decorrência do emborrachamento ocasionado pelas operações de pouso e decolagem na pista 17R/35L (principal). EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
056/A/07 19/09/2007 Realizar medições do coeficiente de atrito e da macro-textura superficial da pista 17R/35L (principal) do Aeroporto de Congonhas(SBSP), considerando a implantação do *grooving*, e encaminhar os resultados para a Agência Nacional de Aviação Civil, conforme previsto na IAC 4302, de 28 de MAIO de 2001. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
055/A/07 19/09/2007 Encaminhar à Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) os resultados dos testes de medição de atrito e de textura superficial dos pavimentos das pistas 17R/35L (principal) e 17L/35R (auxiliar) do Aeroporto de Congonhas (SBSP) após a construção, o recapeamento, a manutenção ou após a averiguação periódica, conforme estabelecido pela IAC 4302, de 28 MAIO 2001. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
054/A/07 19/09/2007 Monitorar as características superficiais das pistas 17R/35L (principal) e 17L/35R (auxiliar) do Aeroporto de Congonhas (SBSP), com base na IAC 4302, de 28 MAIO 2001, iniciando prontamente as ações corretivas apropriadas para a restauração dos padrões de segurança exigidos, quando os níveis de manutenção do coeficiente de atrito ou de textura superficial estiverem abaixo dos valores previstos, informando, de imediato, aos aeronavegantes, através de NOTAM as condições das referidas pistas. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
060/A/07 19/09/2007 Enfatizar aos seus tripulantes técnicos o fiel cumprimento da MEL dos equipamentos A319, A320 e A321, referente ao item 78-30 - OPERATIONAL PROCEDURES - EXAUST - THRUST REVERSER, que trata sobre a operação da aeronave com o reverso pinado. TAM LINHAS AÉREAS
059/A/07 19/09/2007 Adequar a performance de suas aeronaves para operações no Aeroporto de Congonhas (SBSP), considerando a possibilidade de realizar o pouso e a decolagem na pista 17L/35R (auxiliar), em caso de precipitação pluviométrica. EMPRESAS QUE OPERAM EM CONGONHAS
052/A/07 19/09/2007 Acompanhar as ações de monitoramento da evolução dos parâmetros de atrito e de macro-textura superficial da pista principal do Aeroporto de Congonhas (SBSP), a serem realizadas pela administração aeroportuária, de forma a dispor de dados técnicos e elementos de informação que facilitem e agilizem a avaliação do plano especial de manutenção a ser proposto pela administração aeroportuária. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
051/A/07 19/09/2007 Divulgar, junto às diversas empresas que operam em Congonhas (SBSP), que, para efeito do planejamento das operações aéreas nas pistas 17R/35L (principal) e 17L/35R (auxiliar), suas Gerências de Operações deverão, com base nas informações divulgadas pela INFRAERO, através de NOTAM, referentes aos requisitos de atrito e textura superficial, de acordo com o que dispõe a IAC 4302, de 28 MAIO 2001, proceder a análise de pista para seus diferentes equipamentos, procurando ajustar-se às condições atualizadas das referidas pistas. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
049/A/07 19/09/2007 Estabelecer parâmetros e procedimentos para garantir a segurança das operações aéreas da pista 17L/35R (auxiliar) do Aeroporto de Congonhas (SBSP), em caso de precipitação pluviométrica. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
048/A/07 19/09/2007 Manter efetivo controle da execução, por parte da Administração Aeroportuária, dos testes de medição de atrito e de textura superficial dos pavimentos das pistas 17R/35L (principal) e 17L/35R (auxiliar) do Aeroporto de Congonhas (SBSP) após a construção, o recapeamento, a manutenção das pistas ou averiguação periódica, conforme estabelecido pela IAC 4302, de 28 MAIO 2001. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
047/A/07 19/09/2007 Avaliar a condição de PRATICÁVEL das pistas 17R/35L (principal) e 17L/35R (auxiliar) do Aeroporto de Congonhas (SBSP), com base nos resultados dos testes de medição de atrito e de textura superficial de seus pavimentos, realizados e encaminhados pela Administração Aeroportuária após a construção, recapeamento, manutenção das pistas ou averiguação periódica, de acordo com a IAC 4302, de 28 MAIO 2001. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
046/A/07 19/09/2007 Considerar como PRATICÁVEIS as pistas 17R/35L (principal) e 17L/35R (auxiliar) do Aeroporto de Congonhas (SBSP), somente quando suas características superficiais, atenderem os requisitos de resistência à derrapagem previstos na Instrução de Aviação Civil - IAC 4302, de 28 MAIO 2001, observando-se a Recomendação de Segurança de Vôo - RSV (A) 45/A/07 - CENIPA, emitida em 21/07/2007. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
053/A/07 19/09/2007 Determinar a implantação da *Runway End Safety Area* (RESA), em conformidade com os padrões técnicos estabelecidos pelo Anexo 14 da OACI, como um dos parâmetros prioritários de infra-estrutura a ser estabelecido no Aeroporto de Congonhas (SBSP), adequando os demais componentes do sistema de pistas aos requisitos de segurança operacional para essas pistas, garantindo a segurança das operações de pouso e decolagem conforme recomendado na RSV(A) 50, mesmo que isto possa implicar na redução do atual comprimento das pistas principal e auxiliar. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
050/A/07 19/09/2007 Providenciar avaliação de performance de aeronaves a jato de grande porte (acima de 60.000 libras), que operem ou venham a operar no sistema de pista do Aeroporto de Congonhas (SBSP), baseada em demonstrações de operações reais com técnicas especiais de pouso em pistas molhadas, conforme método previsto na IAC 3502-121 0888, estabelecendo os parâmetros e procedimentos operacionais de vôo e de infra-estrutura que garantam a segurança das operações de pouso e decolagem no aeroporto.. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
063/A/07 17/09/2007 Realizar Vistoria de Segurança de Vôo Especial na INFRAERO AAL-SBSP, de acordo com a NSCA 3-3, item 6.2.2. CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
062/A/07 17/09/2007 Realizar Vistoria de Segurança de Vôo Especial na empresa TAM LINHAS AÉREAS S/A, de acordo com a NSCA 3-3, item 6.2.2. CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
045/A/07 21/07/2007 O CENIPA recomenda que se restrinja, de imediato, a operação da pista 17R/35L (Pista Principal) do Aeroporto de Congonhas (SBSP) à condição de *pista seca*. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL