Recomendações de Segurança para o relatório: A-005/CENIPA/2008 / PTMFK

Dados da Ocorrência
16/07/2007
15:43:00 UTC
SÃO PAULO - SP
SUBSTANCIAL
PTMFK - AVIÃO
AEROSPATIALE AND ALENIA
ATR-42-300
ACIDENTE

Histórico da Ocorrência

ÀS 11:15P DO DIA 16 JUL 2007, A AERONAVE PT-MFK DECOLOU COM 25 PESSOAS A BORDO, PARA REALIZAR O VÔO 4763, PROCEDENTE DE ARAÇATUBA (SBAU) PARA BAURU-AREALVA (SJTC). COM SJTC FECHADO POR CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS DESFAVORÁVEIS, A AERONAVE ALTERNOU O AEROPORTO DE CONGONHAS (SBSP), NA CIDADE DE SÃO PAULO. NA TERMINAL SÃO PAULO (TMA-SP), O CONTROLE SÃO PAULO (APP-SP) INFORMOU QUE A PISTA DE CONGONHAS SERIA FECHADA TEMPORARIAMENTE PARA AVALIAÇÃO DA LÂMINA D´ÁGUA, HAVENDO EXPECTATIVA DE REALIZAÇÃO DE ALGUMAS ÓRBITAS DE ESPERA. CONTUDO, A TRIPULAÇÃO FOI LIBERADA PARA O SEGMENTO FINAL DE APROXIMAÇÃO. O CONTROLE SOLICITOU À TRIPULAÇÃO QUE REPORTASSE, APÓS O POUSO, A CONDIÇÃO DE FRENAGEM NA PISTA MOLHADA. ÀS 12:42P, A TORRE SÃO PAULO (TWR-SP) AUTORIZOU O POUSO DA AERONAVE NA PISTA 17R, EM CUJA SUPERFÍCIE HAVIA ÁGUA, DEVIDO À CHUVA LEVE QUE CAÍA. IMEDIATAMENTE APÓS O TOQUE DO TREM DE POUSO DO NARIZ, A AERONAVE COMEÇOU A DESLIZAR PARA A ESQUERDA, SAINDO PELA LATERAL DA PISTA. JÁ SOBRE O GRAMADO, O TREM DE POUSO ESQUERDO E SEUS PNEUS FORAM DANIFICADOS PELO CHOQUE COM UMA CAIXA DE CONCRETO E, CERCA DE 100 METROS ADIANTE, O TREM DE POUSO DIREITO TEVE UM DE SEUS PNEUS RASGADO PELO CHOQUE COM O SUPORTE DE UMA LUZ DE BALIZAMENTO. A AERONAVE ATRAVESSOU A PISTA DE TÁXI C, DERRAPOU NO GRAMADO, SOFREU UM CAVALO-DE-PAU E PAROU COM O NARIZ VOLTADO PARA A PROA NORTE, À MARGEM DA PISTA 17L/35R E A CERCA DE 400 METROS DO PONTO ONDE SAIU DA PISTA NA QUAL POUSOU. APÓS A PARADA TOTAL DA AERONAVE, A TRIPULAÇÃO CORTOU OS MOTORES E COMANDOU A EVACUAÇÃO DOS 21 PASSAGEIROS E QUATRO TRIPULANTES, QUE SAÍRAM ILESOS. A AERONAVE SOFREU DEFORMAÇÕES ESTRUTURAIS NA FUSELAGEM E DANOS GRAVES AO TREM DE POUSO.PELA LATERAL ESQUERDA DA PISTA, REALIZANDO UM GIRO DE 180° E PARANDO LOGO EM SEGUIDA.

FATORES CONTRIBUINTES

FATOR NÍVEL CONTRIBUIÇÃO
APLICAÇÃO DE COMANDOS CONTRIBUIU
CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS CONTRIBUIU
INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA CONTRIBUIU
INSTRUÇÃO CONTRIBUIU

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

NÚMERO RS DATA RECOMENDAÇÃO(ÕES) DESTINATÁRIO
063/A/08 15/04/2008 Determinar às empresas detentoras de CHETA que revisem o conteúdo de seus Manuais Gerais de Operações, com vistas a manter nos mesmos apenas textos que tenham utilidade para a eficiência e a segurança das operações. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
060/A/08 15/04/2008 Tornar obrigatória a inclusão na instrução dos pilotos de empresas detentoras de CHETA conteúdo detalhado sobre o uso dos comandos, mormente os pedais, na ocorrência de hidroplanagem. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
066/A/08 15/04/2008 Incorporar, na instrução dos pilotos, conteúdo detalhado sobre o uso dos comandos, mormente os pedais, na ocorrência de hidroplanagem. PANTANAL LINHAS AÉREAS
065/A/08 15/04/2008 Rever os procedimentos de Trouble Shooting usados na análise dos reportes de manutenção, notadamente aqueles referentes ao Cap 32 (Trem de Pouso). PANTANAL LINHAS AÉREAS
062/A/08 15/04/2008 Determinar a implantação de EMAS nos aeroportos atendidos por aeronaves de transporte regular de passageiros em que a RESA não for igual ou superior a 90 metros, priorizando os aeroportos com o maior número de movimentos e menores pistas. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
061/A/08 15/04/2008 Determinar a implantação de RESA em todos os aeroportos atendidos por aeronaves de transporte regular de passageiros. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
064/A/08 15/04/2008 Realizar um levantamento nos aeroportos que administra, com vistas à implantação de EMAS, quer nas cabeceiras das pistas, quer em outras áreas sensíveis. Atenção especial deverá ser dada ao Aeroporto de Congonhas (SBSP). EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
060/A/07 16/08/2007 Propor projeto para a redução do risco imposto pelos obstáculos existentes nas faixas de pista das pistas do Aeroporto de Congonhas (SBSP), notadamente no trecho compreendido entre as marcas de 1.000 pés de ambas as pistas. O projeto deverá observar medidas a curto prazo (até 6 meses) e a médio prazo (até 3 anos). EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
058/A/07 16/08/2007 Verificar se a superfície da pista 17R-35L está sofrendo alguma alteração nas suas características que possa comprometer o seu coeficiente de atrito. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
057/A/07 16/08/2007 No tocante à medição do coeficiente de atrito da superfície das pistas dos aeroportos que administra, notadamente o Aeroporto de Congonhas (SBSP), reavaliar a metodologia, os procedimentos específicos e o modo de calibração dos equipamentos, com vistas a assegurar consistência nos resultados das medições. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
068/A/07 16/08/2007 Com base na performance de suas aeronaves em pista molhada, notadamente em casos de abortiva de decolagem na V1 e de pouso, reavaliar se, para ambas as pistas do Aeroporto de Congonhas (SBSP), as margens de segurança estão dentro dos limites impostos pela legislação em vigor e daqueles preconizados como aceitáveis pela empresa. VIAÇÃO AÉREA RIO GRANDENSE
059/A/07 16/08/2007 Que as operações da pista 17R-35L do Aeroporto de Congonhas (SBSP) fiquem restritas à condição de pista seca até que sejam feitas ranhuras para escoamento de água (Grooving) em sua superfície e que sejam efetuados todos os testes e exames previstos pela legislação aplicável. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
056/A/07 16/08/2007 No tocante à medição do coeficiente de atrito da superfície das pistas dos aeroportos, notadamente o Aeroporto de Congonhas (SBSP), requerer da administração aeroportuária comprovação da eficácia da metodologia, dos procedimentos específicos e do modo de calibração dos equipamentos, com vistas a assegurar consistência nos resultados das medições. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
055/A/07 16/08/2007 Que as operações da pista 17R-35L do Aeroporto de Congonhas (SBSP) fiquem restritas à condição de pista seca até que sejam feitas ranhuras para escoamento de água (Grooving) em sua superfície e que sejam efetuados todos os testes e exames previstos pela legislação aplicável. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
054/A/07 16/08/2007 Propor projeto para a redução do risco imposto pelos obstáculos existentes nas faixas de pista das pistas do Aeroporto de Congonhas (SBSP), notadamente no trecho compreendido entre as marcas de 1.000 pés de ambas as pistas. O projeto deverá observar medidas a curto prazo (até 6 meses) e a médio prazo (até 3 anos). AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
067/A/07 16/08/2007 Com base na performance de suas aeronaves em pista molhada, notadamente em casos de abortiva de decolagem na V1 e de pouso, reavaliar se, para ambas as pistas do Aeroporto de Congonhas (SBSP), as margens de segurança estão dentro dos limites impostos pela legislação em vigor e daqueles preconizados como aceitáveis pela empresa. TAM LINHAS AÉREAS
066/A/07 16/08/2007 Com base na performance de suas aeronaves em pista molhada, notadamente em casos de abortiva de decolagem na V1 e de pouso, reavaliar se, para ambas as pistas do Aeroporto de Congonhas (SBSP), as margens de segurança estão dentro dos limites impostos pela legislação em vigor e daqueles preconizados como aceitáveis pela empresa. OCEANAIR LINHAS AÉREAS
065/A/07 16/08/2007 Com base na performance de suas aeronaves em pista molhada, notadamente em casos de abortiva de decolagem na V1 e de pouso, reavaliar se, para ambas as pistas do Aeroporto de Congonhas (SBSP), as margens de segurança estão dentro dos limites impostos pela legislação em vigor e daqueles preconizados como aceitáveis pela empresa. GOL LINHAS AÉREAS INTELIGENTES
064/A/07 16/08/2007 Com base na performance de suas aeronaves em pista molhada, notadamente em casos de abortiva de decolagem na V1 e de pouso, reavaliar se, para ambas as pistas do Aeroporto de Congonhas (SBSP), as margens de segurança estão dentro dos limites impostos pela legislação em vigor e daqueles preconizados como aceitáveis pela empresa. BRA LINHAS AÉREAS
063/A/07 16/08/2007 Providenciar que todos os tripulantes tomem imediato conhecimento que o conceito de Cockpit Estéril deve ser aplicado, além das situações já anteriormente previstas (i.e., do início do táxi até o cruzamento do FL100, e do FL100 até o estacionamento da aeronave), nas situações de emergência até que todos os ocupantes da aeronave tenham sido evacuados e estejam em segurança. PANTANAL LINHAS AÉREAS
062/A/07 16/08/2007 Incluir no Manual Geral de Operações (MGO) da empresa (nos itens 3.1 Requisitos dos Tripulantes e 4.28 Obrigações dos Tripulantes de Vôo durante as Fases Críticas de Vôo), e onde mais for cabível, texto que amplie a aplicação do conceito de Cockpit Estéril nas situações de emergência até que todos os ocupantes da aeronave tenham sido evacuados e estejam em segurança. PANTANAL LINHAS AÉREAS
061/A/07 16/08/2007 Propor projeto para a redução do risco imposto pelos obstáculos existentes nas faixas de pista das pistas do Aeroporto de Congonhas (SBSP), notadamente no trecho compreendido entre as marcas de 1000 pés de ambas as pistas. O projeto deverá observar medidas emergenciais (em até 6 meses) e definitivas (em até 3 anos). SERVIÇO REGIONAL DE PROTEÇÃO AO VOO DE SÃO PAULO