Recomendações de Segurança para o relatório: A-193/CENIPA/2013 / PTHZQ

Dados da Ocorrência
27/10/2013
19:46:00 UTC
ILHÉUS - BA
SUBSTANCIAL
PTHZQ - HELICÓPTERO
HELIBRAS
AS 350 B2
ACIDENTE

Histórico da Ocorrência

A AERONAVE DECOLOU DO AERÓDROMO DE ILHÉUS, BA (SBIL), ÀS 19H34MIN (UTC), A FIM DE REALIZAR UM VOO DE TREINAMENTO LOCAL, COM UM PILOTO E DOIS PASSAGEIROS A BORDO. COM CERCA DE 12 MINUTOS DE VOO, HOUVE A PERDA DE CONTROLE EM VOO DA AERONAVE, QUE SE CHOCOU CONTRA O SOLO. O HELICÓPTERO TOMBOU PELO LADO DIREITO SOBRE A MARCA DE 1.000FT DA CABECEIRA 29. A AERONAVE TEVE DANOS SUBSTANCIAIS. O PILOTO E OS DOIS PASSAGEIROS SAÍRAM ILESOS.

FATORES CONTRIBUINTES

FATOR NÍVEL CONTRIBUIÇÃO
ATITUDE INDETERMINADO
PROCESSO DECISÓRIO INDETERMINADO
CULTURA DO GRUPO DE TRABALHO INDETERMINADO
ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO CONTRIBUIU
PROCESSOS ORGANIZACIONAIS CONTRIBUIU
APLICAÇÃO DE COMANDOS CONTRIBUIU
COORDENAÇÃO DE CABINE INDETERMINADO
INDISCIPLINA DE VOO INDETERMINADO
JULGAMENTO DE PILOTAGEM INDETERMINADO
PLANEJAMENTO DE VOO INDETERMINADO
SUPERVISÃO GERENCIAL CONTRIBUIU

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

NÚMERO RS DATA RECOMENDAÇÃO(ÕES) DESTINATÁRIO
A-193/CENIPA/2013 - 01 25/06/2018 Certificar-se da adequação dos mecanismos de Supervisão Gerencial adotados pelo operador da aeronave, visando à melhor definição de responsabilidade e de autonomia da sua gerência de operações, de modo a evitar o uso de práticas não recomendadas, como a composição das tripulações dos helicópteros por pilotos sem a devida qualificação. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
A-193/CENIPA/2013 - 02 25/06/2018 Certificar-se da adoção dos mecanismos de Supervisão Gerencial pelo operador da aeronave, buscando permitir que a realização dos voos de instrução em suas aeronaves ocorra somente quando forem satisfeitas as normas estabelecidas e de maneira oportunamente conhecida pelos seus gestores. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
A-193/CENIPA/2013 - 03 25/06/2018 Assegurar-se da adequação dos mecanismos de Supervisão Gerencial adotados pelo operador da aeronave, visando à padronização da operação de seus helicópteros modelo AS 350 B2, notadamente, quanto à realização do teste do sistema hidráulico antes de cada decolagem, em conformidade com o previsto no checklist e no Flight Manual das aeronaves. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
A-193/CENIPA/2013 - 04 25/06/2018 Assegurar-se da implementação de um SGSO pelo operador da aeronave, em conformidade com o que dispõe a Resolução nº 106 da ANAC, de 30 de junho de 2009. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL