Recomendações de Segurança para o relatório: A-134/CENIPA/2014 / PRAFA

Dados da Ocorrência
13/08/2014
13:00:00 UTC
SANTOS - SP
DESTRUÍDA
PRAFA - AVIÃO
CESSNA AIRCRAFT
560XLS+
ACIDENTE

Histórico da Ocorrência

A AERONAVE DECOLOU DO RIO DE JANEIRO (SBRJ) COM DESTINO A BASE AÉREA DE SANTOS (SBST), GUARUJÁ/SP. POR VOLTA DA 9:54P A AERONAVE CHAMOU A RÁDIO SANTOS PARA POUSO NO AERÓDROMO. O OPERADOR DA RÁDIO SANTOS INFORMOU QUE O AERÓDROMO OPERAVA SOB CONDIÇÕES POR INSTRUMENTOS (IFR). A TRIPULAÇÃO INFORMOU ESTAR EXECUTANDO O PROCEDIMENTO ECHO1 PARA APROXIMAÇÃO NA CABECEIRA 35. NA SEQUENCIA, INFORMOU QUE ESTAVA ARREMETENDO, PARA EXECUTAR NOVO PROCEDIMENTO. PASSADO APROXIMADAMENTE 1 MINUTO DESSE ÚLTIMO CONTATO, O OPERADOR DA RÁDIO SANTOS EFETUOU VÁRIAS CHAMADAS, PORÉM SEM SUCESSO. A AERONAVE VEIO A CHOCAR-SE CONTRA O SOLO EM UMA ÁREA RESIDENCIAL LOCALIZADA NO BAIRRO DO BOQUEIRÃO, MUNICÍPIO DE SANTOS.

FATORES CONTRIBUINTES

FATOR NÍVEL CONTRIBUIÇÃO
DESORIENTAÇÃO CONTRIBUIU
FADIGA INDETERMINADO
SOBRECARGA DE TAREFAS INDETERMINADO
ATITUDE CONTRIBUIU
PERCEPÇÃO INDETERMINADO
MEMÓRIA INDETERMINADO
DINÂMICA DE EQUIPE INDETERMINADO
CARACTERÍSTICAS DA TAREFA INDETERMINADO
CAPACITAÇÃO E TREINAMENTO INDETERMINADO
SISTEMAS DE APOIO INDETERMINADO
PROCESSOS ORGANIZACIONAIS INDETERMINADO
APLICAÇÃO DE COMANDOS INDETERMINADO
CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS CONTRIBUIU
INDISCIPLINA DE VOO CONTRIBUIU
PLANEJAMENTO DE VOO INDETERMINADO
FRASEOLOGIA DO ÓRGÃO ATS INDETERMINADO

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

NÚMERO RS DATA RECOMENDAÇÃO(ÕES) DESTINATÁRIO
A-134/CENIPA/2014 - 002 11/01/2016 Estabelecer perfis profissiográficos de acordo com as categorias de licenças dos pilotos da aviação civil brasileira, visando à formação de um juízo sobre a personalidade, aptidões e interesse da pessoa, além da sua adequação, ou não, ao exercício da atividade que pretende desenvolver. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
A-134/CENIPA/2014 - 003 11/01/2016 Clarificar os requisitos de saúde física e mental do RBAC 67, de acordo com os perfis profissiográficos a serem estabelecidos, de forma a reduzir a discricionariedade dos médicos responsáveis pelos julgamentos da inspeções de saúde, estabelecendo os mínimos aceitáveis para o exercício da atividade aérea por parte dos pilotos da aviação civil brasileira. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
A-134/CENIPA/2014 - 004 11/01/2016 Verificar a possibilidade de aplicar dispositivos transitórios nos regulamentos e instruções que regem a aviação civil, de modo a prover maior celeridade às mudanças que tenham impacto na segurança de voo. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
A-134/CENIPA/2014 - 005 11/01/2016 Rever os critérios de definição de similaridade, os quais habilitam os INSPAC e os examinadores credenciados a realizarem avaliações de pilotos em vários tipos de aeronaves, levando em consideração a compatibilidade de aviônica e de sistemas embarcados. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
A-134/CENIPA/2014 - 006 11/01/2016 Certificar-se de que todos os INSPAC e os examinadores credenciados mantenham-se atualizados nos equipamentos os quais são habilitados para a realização de avaliações de pilotos. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
A-134/CENIPA/2014 - 007 11/01/2016 Certificar-se de que o sistema DCERTA, bem como outros sistemas de gerenciamento de habilitações sejam atualizados, tão logo existam modificações nos seus regulamentos de referência. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
A-134/CENIPA/2014 - 008 11/01/2016 Reavaliar os requisitos estabelecidos do RBHA 91 para a instalação de CVR e de FDR nas aeronaves, considerando além dos critérios atuais, os de desempenho e de complexidade de operação para cada tipo de aeronave. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
A-134/CENIPA/2014 - 009 11/01/2016 Verificar a possibilidade de adotar o sistema de declaração online de experiência de voo (CIV eletrônica), como o meio oficial e principal de comprovação de experiência de voo dos pilotos, de modo a permitir um rápido e preciso tratamento dessas informações. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
A-134/CENIPA/2014 - 010 11/01/2016 Assegurar-se de que todos os operadores de AFIS e Controladores de Tráfego Aéreo assumam a sua função somente após a conclusão de todos os trâmites protocolares previstos em regulamentos específicos. DEPARTAMENTO DE CONTROLE DE ESPAÇO AÉREO
A-134/CENIPA/2014 - 011 11/01/2016 Assegurar-se de que todos os operadores de AFIS e Controladores de Tráfego Aéreo mantenham-se atualizados com relação ao padrão de fraseologia a ser empregado durante a prestação de serviços de tráfego aéreo. DEPARTAMENTO DE CONTROLE DE ESPAÇO AÉREO
A-134/CENIPA/2014 - 012 11/01/2016 Avaliar a possibilidade de implantar sistemas de alarme remoto de modo a permitir que os Operadores de Estação Aeronáutica tomem ciência das condições de inoperância dos auxílios à navegação assim que estes se tornem indisponíveis. DEPARTAMENTO DE CONTROLE DE ESPAÇO AÉREO
A-134/CENIPA/2014 - 013 11/01/2016 Revisar e adequar a ICA 160-1, de forma a redefinir as competências do COMAER nos assuntos relacionados às inspeções de saúde dos pilotos civis, uma vez que a referida instrução é anterior à criação da ANAC. DIRETORIA DE SAÚDE DA AERONÁUTICA
A-134/CENIPA/2014 - 001 24/11/2014 Assegurar-se do fiel e correto cumprimento da IS 61-004 em vigor no que tange aos procedimentos estabelecidos para o treinamento de familiarização ou para o treinamento de diferenças, quer em simulador ou em aeronave, bem como a verificação de proficiência dos pilotos que operam no Brasil, de forma a garantir a operação segura das aeronaves da série CE560-XL fabricadas pela Cessna Aircraft Company em território brasileiro. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL