Recomendações de Segurança para o relatório: IG-078/CENIPA/2017 / PRDUO

Dados da Ocorrência
23/05/2017
20:10:00 UTC
PORTO VELHO - RO
LEVE
PRDUO - AVIÃO
HAWKER BEECHCRAFT
G58
INCIDENTE GRAVE

Histórico da Ocorrência

A AERONAVE DECOLOU DO AERÓDROMO DE VILHENA, RO (SBVH), COM DESTINO AO AERÓDROMO GOVERNADOR JORGE TEIXEIRA DE OLIVEIRA, RO (SBPV), A FIM DE TRANSPORTAR PESSOAL, COM UM PILOTO E UM PASSAGEIRO A BORDO. DURANTE A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO VOR/DME PARA A PISTA 01 DE SBPV, O PILOTO FOI INFORMADO PELO CONTROLE DE APROXIMAÇÃO QUE AS CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS NO AERÓDROMO ESTAVAM ABAIXO DOS MÍNIMOS PREVISTOS NA CARTA. NESSE MOMENTO, ELE COMUNICOU QUE PROSSEGUIRIA ATÉ A ALTITUDE MÍNIMA DE DESCIDA (MDA - MIMIMUM DESCEND ALTITUDE), ANTES DE PROCEDER A ARREMETIDA. DE ACORDO COM AS DECLARAÇÕES COLHIDAS, AO ATINGIR A ALTITUDE DE DECISÃO, O PILOTO DECIDIU ARREMETER E INICIOU AS AÇÕES PERTINENTES, QUANDO ENTÃO AVISTOU A PISTA. ELE ENTÃO EXECUTOU UMA CURVA DE 360° PELA ESQUERDA, À BAIXA ALTURA, E PROSSEGUIU PARA O POUSO. O TOQUE OCORREU COM O TREM DE POUSO RECOLHIDO, O QUE PROVOCOU O CONTADO ENTRE AS HÉLICES E O SOLO E, CONSEQUENTEMENTE, A PARADA BRUSCA DOS MOTORES. O PILOTO E O PASSAGEIRO SAÍRAM ILESOS.

FATORES CONTRIBUINTES

FATOR NÍVEL CONTRIBUIÇÃO
ATITUDE CONTRIBUIU
PERCEPÇÃO CONTRIBUIU
MEMÓRIA CONTRIBUIU
PROCESSO DECISÓRIO CONTRIBUIU
CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS CONTRIBUIU
ESQUECIMENTO DO PILOTO CONTRIBUIU
INDISCIPLINA DE VOO CONTRIBUIU

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

NÚMERO RS DATA RECOMENDAÇÃO(ÕES) DESTINATÁRIO
A-078/CENIPA/2017 - 01 17/05/2018 Divulgar os ensinamentos colhidos na presente investigação, buscando alertar os pilotos e operadores da Aviação Geral sobre os riscos decorrentes do não cumprimento dos procedimentos previstos nas cartas de aproximação por instrumentos, sobretudo quando operando em condições meteorológicas adversas. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
A-078/CENIPA/2017 - 02 17/05/2018 Divulgar os ensinamentos colhidos na presente investigação, a fim de alertar pilotos e operadores da aviação civil sobre um possível aumento do risco de esquecimento da realização do cheque do trem de pouso nas aproximações finais, em razão da mudança na fraseologia prevista para essa fase do voo, a qual não prevê que a tripulação informe ao órgão ATS a situação do trem de pouso. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
A-078/CENIPA/2017 - 03 17/05/2018 Atuar junto as Superintendências Regionais da INFRAERO, a fim de reforçar a seus administradores a obrigatoriedade da comunicação de ocorrências aeronáuticas aos órgãos do SIPAER e a importância da preservação das evidências que possam contribuir para futuras investigações sob a responsabilidade dos órgãos competentes, conforme preconizado no RBAC 153. EMPRESA BRASILEIRA DE INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
A-078/CENIPA/2017 - 04 17/05/2018 Analisar a possibilidade de reinserir, na ICA 100-12 e nos demais documentos que versam sobre fraseologia de tráfego aéreo, incluindo o MCA 100-16, a obrigatoriedade de pilotos, quando na aproximação final, informarem ao órgão ATS pertinente a situação do trem de pouso, a fim de evitar que aeronaves toquem na pista com trem de pouso recolhido devido ao esquecimento dos tripulantes. DEPARTAMENTO DE CONTROLE DE ESPAÇO AÉREO