Recomendações de Segurança para o relatório: IG-105/CENIPA/2017 / PRAVC

Dados da Ocorrência
19/07/2017
11:22:00 UTC
RIO DE JANEIRO - RJ
NENHUM
PRAVC - AVIÃO
AIRBUS INDUSTRIE
A319-115
INCIDENTE GRAVE

Histórico da Ocorrência

A AERONAVE DECOLOU DO AERÓDROMO DE CONGONHAS (SBSP), SÃO PAULO, SP, COM DESTINO AO AERÓDROMO ANTÔNIO CARLOS JOBIM (SBGL), RIO DE JANEIRO, RJ, PARA A REALIZAÇÃO DE UM VOO DE TRANSPORTE REGULAR DE PASSAGEIROS, COM 6 TRIPULANTES E 118 PASSAGEIROS A BORDO. DURANTE A APROXIMAÇÃO POR INSTRUMENTOS (RNAV Y) PARA A CABECEIRA 28 DE SBGL, A TRIPULAÇÃO EXECUTOU O PROCEDIMENTO DE APROXIMAÇÃO PERDIDA ABAIXO DA ALTITUDE MÍNIMA DE DESCIDA (MDA) E, QUASE QUE SIMULTANEAMENTE AO INÍCIO DA ARREMETIDA, HOUVE DOIS AVISOS DE EGPWS RELACIONADOS À PROXIMIDADE COM O TERRENO (TOO LOW, TERRAIN). APÓS A ARREMETIDA, FOI REALIZADA UMA NOVA APROXIMAÇÃO POR INSTRUMENTOS, PORÉM PARA A CABECEIRA 15 DO MESMO AERÓDROMO (ILS T), TENDO O POUSO OCORRIDO COM SUCESSO. A AERONAVE NÃO TEVE DANOS. TODOS OS OCUPANTES SAÍRAM ILESOS.

FATORES CONTRIBUINTES

FATOR NÍVEL CONTRIBUIÇÃO
ATITUDE CONTRIBUIU
ATENÇÃO CONTRIBUIU
PERCEPÇÃO CONTRIBUIU
PROCESSO DECISÓRIO CONTRIBUIU
DINÂMICA DE EQUIPE CONTRIBUIU
SISTEMAS DE APOIO INDETERMINADO
PROCESSOS ORGANIZACIONAIS INDETERMINADO
APLICAÇÃO DE COMANDOS CONTRIBUIU
COORDENAÇÃO DE CABINE CONTRIBUIU
JULGAMENTO DE PILOTAGEM CONTRIBUIU

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

NÚMERO RS DATA RECOMENDAÇÃO(ÕES) DESTINATÁRIO
IG-105/CENIPA/2017 - 01 29/01/2019 Atuar junto à Oceanair Linhas Aéreas (Avianca), a fim de que a empresa defina claramente uma Diretriz de Operações, estabelecendo o posicionamento da companhia aérea quanto ao emprego da técnica “dive and drive” por parte dos seus tripulantes. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
IG-105/CENIPA/2017 - 02 29/01/2019 Atuar junto à Oceanair Linhas Aéreas (Avianca), a fim de que a empresa reforce a divulgação do procedimento, estabelecido no âmbito da empresa, quanto à execução de uma aproximação IFR quando o teto e/ou a visibilidade reportados forem inferiores aos apresentados nas respectivas cartas. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
IG-105/CENIPA/2017 - 03 29/01/2019 Atuar junto à Oceanair Linhas Aéreas (Avianca), a fim de que seja ministrada uma instrução teórica acerca do EGPWS para todos os tripulantes técnicos da empresa. AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL
IG-105/CENIPA/2017 - 04 29/01/2019 Avaliar a pertinência de incluir a indicação do fixo GL083 na carta de aproximação por instrumentos RNAV Y RWY 28 de SBGL, com o fito de incrementar a consciência situacional dos pilotos, quanto aos limites verticais da aproximação. DEPARTAMENTO DE CONTROLE DE ESPAÇO AÉREO
IG-105/CENIPA/2017 - 05 29/01/2019 Avaliar a pertinência de incluir a indicação nominal dos Stepdown Fixes nas cartas de aproximação dos procedimentos de não precisão, sempre que houver uma nomenclatura designativa estabelecida para o respectivo ponto. DEPARTAMENTO DE CONTROLE DE ESPAÇO AÉREO
IG-105/CENIPA/2017 - 06 29/01/2019 Reavaliar os critérios estabelecidos para a seleção de pista em SBGL, considerando os ensinamentos colhidos nesta investigação. DEPARTAMENTO DE CONTROLE DE ESPAÇO AÉREO